Elogio

Dati del segnalante:

Cognome

Nome

Codice fiscale

Data di nascita

Luogo di nascita

Residente a:

Provincia

Comune

Indirizzo

Telefono

Email

Documento di riconoscimento del segnalante in corso di validità:

Fronte e/o retro

Comunicazione per conto di altri?

Oggetto della comunicazione:

Data dell'evento

Luogo dell'evento

Oggetto della comunicazione

Documento a supporto

Ho letto e accetto l'informativa in materia di protezione dei dati personali dell'Ufficio Relazioni con il Pubblico, presente nel sito dell’Aulss 2 al link https://www.aulss2.veneto.it/mys/apridoc/iddoc/935

LETTO E ACCETTATO

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY